Уплотнение не означает автоматически операцию
Если грудь стала твёрдой, обязательно ли снова оперировать? Капсульная контрактура действительно самая частая причина повторных операций, но не каждая контрактура подлежит хирургии. Сначала нужно понять, на какой вы стадии. Клиника U&U двадцать лет занимается только грудью, и мы разберём всё по порядку.
Медицинский редакторКим Ки Гап · Главный врач, пластический хирург
Что такое капсульная контрактура
Когда имплант попадает в организм, вокруг него формируется тонкая оболочка, капсула. Само по себе это нормальная реакция тела. Проблема начинается, когда капсула утолщается или сжимается: она стягивает имплант, грудь становится твёрдой, форма уходит вверх или округляется, а в тяжёлых случаях появляется боль. Это состояние и называют капсульной контрактурой.
Многие спрашивают нас, не значит ли это, что операция была сделана плохо. Всё не так просто. Контрактура часто появляется спустя долгое время и бывает только с одной стороны. Поэтому если заменить имплант на новый, не выяснив причину, та же история может повториться.
Оценка зависит от стадии
Таблица ниже нужна, чтобы вы поняли, где находитесь сейчас. Это не лист самодиагностики. Настоящее решение принимается по осмотру и УЗИ.
| Состояние | Что вы замечаете | Обычный подход |
|---|---|---|
| Ранняя стадия | Внешне естественно, на ощупь мягко. | Не случай для лечения. Просто наблюдаем на регулярных осмотрах. |
| Плотность на ощупь | Форма в порядке, но на ощупь плотнее, чем раньше. | Как правило, наблюдение. Регулярно проверяем, есть ли прогрессирование. |
| Заметная деформация | Видно, что грудь поднялась вверх или стала округлой. | Стадия, на которой начинают рассматривать повторную операцию. |
| С болью | К плотности и деформации добавилась боль. | Повторная операция рассматривается активно. |
Причина до сих пор не сводится к чему-то одному
Точная причина пока не установлена полностью. Считается, что вместе действуют бактериальное загрязнение, кровотечение во время операции, воспалительная реакция и особенности организма. Поэтому объяснение, которое указывает на один-единственный виновник, обычно неточно.
Если причину нельзя назвать однозначно, то и профилактику нельзя обещать. Известно другое: снижение травмы тканей и кровопотери во время операции, чистый и точно сформированный карман, соблюдение режима восстановления помогают снизить риск. Отчасти поэтому мы идём в сторону подходов с минимальной травмой тканей, в том числе Preserve.
При повторной операции разбор причины становится ещё важнее. Время, потраченное на вопрос «почему это произошло», а не на простую замену импланта, и определяет разницу в результате.
Что выбирается при лечении
Сочетание меняется в зависимости от степени и причины. Как именно соединить эти четыре пункта, и есть план повторной операции.
Частичное удаление капсулы
Убирается только утолщённая часть, остальное остаётся. Объём операции меньше, восстановление быстрее, но в зависимости от состояния одного этого может не хватить.
Полное удаление капсулы
Капсула удаляется целиком. Рассматриваем при выраженной контрактуре или когда сама капсула выглядит изменённой. Этой зоной руководитель клиники занимается лично.
Замена импланта
Прежний имплант меняется на новый. В большинстве случаев это делается вместе с работой по капсуле, и при замене выбор импланта пересматривается с самого начала.
Перепланировка кармана
При необходимости заново определяется слой или границы кармана, в котором лежит имплант. Иногда дополнительно используется искусственная дерма.
Одного ощупывания рукой мало
Пальпация покажет, что грудь стала твёрдой. Но что происходит внутри, руками не понять. В U&U мы делаем УЗИ молочной железы: смотрим, есть ли контрактура и воспаление, не перевернулся ли имплант, какой толщины капсула, нет ли разрыва, в порядке ли окружающие ткани, и только после этого делаем вывод.
Эта проверка важна вот почему: твёрдость не всегда вызвана контрактурой. Если сверху накладывается разрыв или другая причина, подход меняется полностью. Поэтому повторная операция начинается с обследования, а не с предположения.
Когда стоит показаться
Список ниже это повод один раз прийти на приём, а не признак того, что вам нужна операция.
- Ощущение, что грудь плотнее прежнего, держится несколько недель и дольше.
- Форма изменилась только с одной стороны или кажется, что она поднялась.
- В положении лёжа грудь не распределяется естественно, а сохраняет форму.
- Появились боль или чувство натяжения.
- После операции прошло много времени, а УЗИ не делалось ни разу.
- Вам уже проводили повторную операцию по поводу контрактуры.
Возможность рецидива: мы не говорим, что его не бывает
Контрактура может вернуться и после повторной операции. Если где-то вам говорят, что этого не будет, это неправда. Что можно сказать: анализ причины и построенный вокруг него план операции помогают снизить риск.
Поэтому и после повторной операции мы просим вас приходить на регулярные осмотры. УЗИ показывает состояние импланта и капсулы, и при изменениях можно среагировать рано. Чем раньше найдена контрактура, тем шире выбор. Хуже всего именно пропускать осмотры.
Названия операций на капсуле сбивают с толку
Многие из вас встречают термины en bloc, capsulectomy и capsulotomy в зарубежных материалах ещё до визита к нам. Вот чем они действительно отличаются.
| Название | Что делается | Обычно применяется |
|---|---|---|
| Капсулотомия (capsulotomy) | Капсулу не удаляют, а рассекают, снимая натяжение | Капсула тонкая и стягивает только на одном участке |
| Частичная капсулэктомия (partial capsulectomy) | Удаляют только утолщённые участки | Утолщена лишь часть, либо нужно исправить и положение |
| Тотальная капсулэктомия (total capsulectomy) | Капсулу удаляют полностью | Капсула плотная и жёсткая либо кальцинирована |
| Удаление единым блоком (en bloc) | Капсулу и имплант извлекают одним блоком, не вскрывая капсулу | Разрыв подтверждён либо есть подозрение на утечку содержимого |
Состояния, которые легко принять за контрактуру
Твёрдая на ощупь грудь это не обязательно капсульная контрактура. Другая причина означает совсем другое лечение, поэтому сначала мы уточняем диагноз.
Отёк в раннем послеоперационном периоде
Первые недели после операции ткани отёчны, и твёрдость естественна. По твёрдости на этом этапе мы контрактуру не ставим.
Плотность собственной ткани железы
Если железистая ткань у вас плотная изначально, грудь ощущается твёрдой независимо от импланта. Ориентир один: изменилось ли что-то по сравнению с состоянием до операции.
Смещение импланта
Если имплант поднялся вверх или опустился вниз, определённый участок собирается и прощупывается. Бывает, что капсула в порядке, а проблема только в положении.
Гематома или серома
Если вокруг импланта скапливается кровь или тканевая жидкость, вместе с твёрдостью меняется и объём. На УЗИ это различается достаточно чётко.
Где план операции соприкасается с риском рецидива
Способа полностью предотвратить контрактуру пока нет. Зато во многом известно, какие части хирургического плана связаны с риском, и контролировать эти точки мы можем.
Слой установки одна из них. Когда имплант лежит под мышцей, меньшая часть его поверхности соприкасается с железистой тканью напрямую. Свойства поверхности тоже имеют значение: то, как формируется капсула, зависит от поверхности, и это обсуждается давно. С разрезом та же логика. Путь, проходящий через протоки, находится не в тех же условиях, что путь в обход.
Но у каждого из этих факторов есть свои плюсы и минусы, поэтому решать только по риску контрактуры нельзя. Толщина тканей, желаемая форма, расположение рубца и история прежних операций кладутся на стол вместе. Если вы уже проходили через рецидив, то прежнее сочетание и есть отправная точка следующего плана.
Чего мы придерживаемся в операционной ради снижения рецидива
Результат мы гарантировать не можем. Но шаги, которые снижают загрязнение и травму тканей, с результатом связаны, поэтому мы их соблюдаем.
- Отслойку делаем ровно настолько широкой, насколько нужно, снижая травму тканей и кровопотерю
- Не оставляем источников кровотечения. Скопившаяся кровь есть отправная точка воспалительной реакции
- Обращаемся с имплантом так, чтобы он как можно меньше касался кожи, и не вскрываем упаковку до момента установки
- Промываем карман, и только после этого устанавливаем имплант
- Подгоняем карман под имплант. Слишком большой означает смещение, слишком маленький сдавление
- При показаниях ставим дренаж и определяем срок его удаления, наблюдая за объёмом отделяемого
Планирование поездки из-за рубежа
Повторная операция по поводу контрактуры требует более длительного наблюдения, чем первая, особенно если капсула удалялась широко. Поэтому уже на консультации мы сначала спрашиваем, сколько вы можете пробыть, и проверяем, реально ли за это время безопасно выполнить запланированный объём.
Если срок пребывания короткий, иногда лучше разделить на два визита, чем ужимать график. Сначала обследование и диагноз, операция в следующий приезд. И наоборот: если подтверждён разрыв или боль выражена, ждать невыгоднее, и решение мы примем быстро.
После возвращения домой мы продолжаем вести вас онлайн. Если сделаете УЗИ у себя, пришлите снимки или заключение, посмотрим вместе. Что и когда проверять, мы распишем вам ещё до вылета.
От того, когда появилась плотность, зависит, что мы заподозрим первым
С какого момента это началось, и есть отправная точка диагноза. Назовите срок, и круг проверок сузится.
| Срок | Плотность в этот период это | Что мы делаем первым |
|---|---|---|
| Первые недели после операции | Период, когда отёчная ткань ощущается плотной | Смотрим, идёт ли отёк на спад |
| В пределах нескольких месяцев | Отёк сошёл, а плотность осталась, значит надо проверять | УЗИ: капсула, воспаление, скопившаяся жидкость |
| После года | Важно, нарастало постепенно или изменилось резко | Смотрим скорость изменения вместе с наличием боли |
| Старый имплант | К контрактуре могут добавиться разрыв или смещение | Сначала проверяем имплант и разделяем причины |
Когда мы используем ацеллюлярный дермальный матрикс, а когда нет
После широкого удаления капсулы слой, укрывавший это место, исчезает. Если ткань изначально тонкая, имплант может проступать сильнее или его край станет прощупываться. Вот тогда мы рассматриваем матрикс как укрепляющий материал. Тотальная капсулэктомия и ацеллюлярный дермальный матрикс входят в объём практики главного врача.
Но используем не при каждой ревизии по поводу контрактуры. Если ткани достаточно и объём удаления невелик, он не нужен. Добавить ещё один материал значит добавить и то, что придётся учитывать, поэтому применяем только по показаниям.
И мы не говорим, что с матриксом рецидива не будет. Это выбор для укрепления истончённого места, а не устройство против контрактуры. На консультации объясняем, почему он нужен или почему не нужен, и тогда решаем.
Что ускорит оценку, если вы это принесёте
Мы примем вас и без этого. Но с перечисленным ниже круг проверок заметно сужается.
Документы о прошлой операции
Производитель и линейка импланта, размер, дата операции, доступ. Достаточно того, что помните. Есть гарантийная карта, пришлите фото.
Ранее сделанные снимки
Если есть УЗИ или заключение из другого места, мы сравним с сегодняшним. Знать направление изменения точнее, чем смотреть на одну точку во времени.
С какого времени это началось
Уплотнялось постепенно или изменилось в один день. Эта разница сужает причину. Точные даты не нужны, достаточно примерной последовательности.
Какая боль
Тянет, болит при нажатии или болит в покое. И усиливается ли со временем, скажите нам.
Когда затронута одна сторона, как смотреть на вторую
Контрактура только с одной стороны встречается нередко. Оперировать в таком случае одну сторону, разумеется, можно. Трогать сторону, которая вас устраивает, незачем.
Но вторую сторону мы тоже смотрим на УЗИ. Если импланты ставились одновременно, толщина капсулы или положение могли измениться даже при внешнем благополучии. Проверили, всё чисто, оставляем как есть.
И когда новый имплант появляется только с одной стороны, стороны начинают идти по разным часам. То есть гарантии, что выстроенный сегодня баланс сохранится через несколько лет, нет. Об этом мы тоже говорим и даём вам выбрать.
Изменения, за которыми мы просим следить после ревизии
Чем раньше найдена контрактура, тем шире выбор. Увидели что-то из списка, не ждите следующего осмотра, свяжитесь с нами.
- Когда ощущение большей плотности держится больше нескольких недель.
- Когда одна сторона выглядит выше или изменилась форма.
- Когда лёжа грудь не растекается и держит форму.
- Когда появилось тянущее ощущение или боль.
- Когда размер резко изменился или есть чувство отёка.
- Когда подошёл срок планового УЗИ, даже без каких-либо симптомов.
О чём чаще всего спрашивают при капсульной контрактуре
- Если уплотнилось, повторная операция неизбежна?
- Нет. Если боли нет, а деформация небольшая, часто мы просто наблюдаем. Повторную операцию рассматриваем, когда боль выражена или форма заметно меняется. Сначала выясняем, на какой вы стадии.
- Помогут ли лекарства или массаж?
- Мы не можем сказать, что уже сформировавшаяся контрактура вернётся к норме только нехирургическими средствами. Бывает, что состояние ведут и наблюдают, но при выраженной деформации и боли нужно хирургическое решение. Методы с неподтверждённой эффективностью мы не рекомендуем.
- Если возникла контрактура, импланты обязательно удалять?
- Не обязательно. Часто капсулу обрабатывают и ставят новый имплант, продолжая носить его дальше. Но если контрактура повторяется или вы больше не хотите его сохранять, удаление тоже вариант. Тогда мы обсуждаем и форму груди после удаления.
- Контрактура только с одной стороны. Нужно оперировать обе?
- Оперировать только одну сторону возможно. Но симметрию и то, как разница проявится со временем, надо смотреть вместе, поэтому на консультации мы проверяем обе стороны и только потом решаем.
- Операцию делали в другой клинике — возьмётесь?
- Да. Консультации по повторным операциям после вмешательств в других клиниках одно из наших основных направлений. Расскажите о прежней операции столько, сколько знаете (тип импланта, когда она была), и мы сориентируем точнее.
- Восстановление после операции по поводу контрактуры дольше?
- Восстановление после простой замены и после операции по поводу контрактуры может отличаться. Особенно если капсулу нужно удалять широко, восстановление потребует от вас большей осторожности. Точные сроки назовём после осмотра.
- Когда обычно возникает контрактура?
- Сроки у всех разные. Плотность в первые недели после операции скорее всего отёк, а если она остаётся после схода отёка, это повод для проверки. Бывает и появление спустя долгое время, поэтому, если вы скажете, с какого момента это началось, круг проверок сузится.
- Если удалить капсулу полностью, рецидива не будет?
- Так сказать нельзя. Объём удаления определяется толщиной и расположением капсулы и состоянием тканей, а не принципом чем больше, тем лучше. Широкое удаление требует и более осторожного восстановления. Подобрать объём под ваше состояние это и есть суть решения.
- В каких случаях применяется ацеллюлярный дермальный матрикс?
- Мы рассматриваем его как укрепляющий материал, когда ткани, которой предстоит укрыть место после широкого удаления капсулы, мало. Тотальная капсулэктомия и матрикс входят в объём практики главного врача. При этом мы применяем его не при каждой ревизии и не утверждаем, что с ним рецидива не будет.
- Что подготовить перед консультацией?
- Документы о прошлой операции (тип и размер импланта, дата, доступ), УЗИ или заключение из другого места и последовательность того, с какого момента появилась плотность. Достаточно того, что помните, и мы примем вас даже без этого.
Что стоит прочитать вместе с этим
Гиды по отдельным процедурам
- Гид по стоимости увеличения груди — структура сметы и сравнение стран
- Повторная операция на груди — капсулярная контрактура и замена импланта
- Подтяжка груди (мастопексия) — коррекция обвисшей груди
- Пластика соска и ареолы — втянутый сосок и добавочная молочная железа
- Увеличение груди имплантами Motiva
- Обследование груди после операции — Mammotome и УЗИ
- Липофилинг и гибридная маммопластика
Начните с того, на какой вы стадии
Пришлите фотографии и сведения о прежней операции, и мы обозначим общее направление. Если состояние такое, что достаточно наблюдения, мы так и скажем.